Demande de dispense d’adhésion

Complémentaire santé collective – volet salarié

A3C – Votre Expert-Comptable
91 rue Jules Ferry – 59240 Dunkerque
philippe@duportail.fr

Munissez-vous du fichier JSON transmis par votre employeur avant de commencer. Les champs marqués * sont obligatoires.

Ce formulaire salarié permet de compléter votre demande de dispense de mutuelle : seules vos données personnelles et votre motif sont à renseigner, le reste provient du profil établi par l’employeur.

Consignes au salarié

Avant de commencer, vous devez disposer du fichier JSON transmis par votre employeur.
1. Importez ce fichier dans la zone « Profil transmis par l’employeur ».
2. Vérifiez que l’entreprise, votre emploi et les paramètres du régime affichés correspondent aux informations communiquées par l’employeur.
3. Complétez votre identité, votre adresse personnelle et votre numéro de sécurité sociale.
4. Sélectionnez le motif de dispense qui correspond exactement à votre situation.
5. Prenez connaissance de la liste des justificatifs à remettre séparément à l’employeur.
6. Cochez les déclarations d’information puis générez votre courrier et ses annexes.
7. Remettez la demande signée et les justificatifs nécessaires à l’employeur.

Important : aucune dispense n’est acquise par le seul fait de remplir ce formulaire. L’employeur doit vérifier la recevabilité de la demande et les justificatifs avant de l’accepter.

Adresse de cette page : https://a3c.fr/formulaire-initial-dispense-complementaire-sante-collective-volet-salarie/

0. Profil transmis par l’employeur

Profil employeur JSON

État

Aucun profil employeur importé.

1. Identité et coordonnées du salarié

Civilité

Nom

Prénom

Adresse personnelle – recherche officielle

Validation par le service d’autocomplétion de la Géoplateforme, alimenté notamment par la Base Adresse Nationale.

Adresse retenue

Complément d’adresse (facultatif)

Cette information complète l’adresse officielle sélectionnée mais n’est pas modifiée par le service d’adresses.

Code postal

Ville

N° de sécurité sociale

Si vous saisissez seulement les 13 caractères du NIR, la clé de 2 chiffres sera calculée automatiquement.

2. Données contractuelles communiquées par l’employeur

Ces données sont issues du profil employeur et ne peuvent pas être modifiées par le salarié.

Emploi

Contrat

Date d’embauche

Fin du contrat

Organisation du temps de travail

Durée hebdomadaire

Rémunération brute mensuelle de référence

Cotisation santé salariale mensuelle

3. Régime frais de santé communiqué par l’employeur

Les paramètres du régime sont affichés en lecture seule. Toute rectification doit être effectuée dans la fiche employeur puis faire l’objet d’un nouveau profil JSON.

Acte fondateur

Date de mise en place

Organisme assureur

Référence contrat / acte

Participation patronale

Catégorie couverte

Convention collective

IDCC

Versement santé

Ayants droit

4. Motif de dispense invoqué

Complémentaire santé solidaire (C2S)Dispense de droit pendant la période de bénéfice de la C2S.

Contrat individuel déjà en coursContrat existant à la date de référence, jusqu’à son échéance.

Couverture par ailleurs, y compris comme ayant droitAutre régime collectif ou dispositif légalement admis.

CDD / mission : couverture collective prévue inférieure à 3 moisSous réserve d’une couverture complémentaire responsable.

Salarié déjà présent lors de la mise en place d’une DUEFaculté issue de l’article 11 de la loi du 31 décembre 1989.

Cas dépendant de l’acte instituant le régime

CDD / mission d’au moins 12 moisUniquement si le profil employeur confirme que l’acte prévoit le cas.

CDD / mission de moins de 12 moisUniquement si le profil employeur confirme que l’acte prévoit le cas.

Temps partiel / apprenti : cotisation ≥ 10 % du brutUniquement si le profil employeur confirme le cas et si le seuil est atteint.

Sélectionnez un motif.

5. Documents spécifiques à remettre à l’employeur

Aucun document n’est téléversé dans ce formulaire. Les pièces ci-dessous doivent être remises séparément à l’employeur, selon les modalités qu’il vous indique, puis conservées avec la demande de dispense.

Sélectionnez d’abord le motif de dispense : la liste des pièces à fournir sera adaptée automatiquement.

6. Information et déclaration du salarié

Je confirme avoir reçu la fiche d’information préalable de mon employeur.

Je demande cette dispense de ma propre initiative.

Je reconnais qu’en cas d’acceptation je ne bénéficierai pas, au titre de cette entreprise, des garanties du régime collectif pendant la durée de la dispense.

Je m’engage à signaler immédiatement toute modification mettant fin aux conditions de la dispense.

Je reconnais avoir pris connaissance de l’annexe juridique générée avec ma demande.

Je certifie exacts les renseignements personnels que j’ai fournis.

Fait à

Ville du domicile sélectionné dans l’adresse officielle.

Date de la demande

Formulaire salarié : comment le compléter ?

Les paramètres du régime et les données d’emploi ne sont pas modifiables : ils reprennent les informations du profil employeur, ce qui limite les erreurs et sécurise votre demande. Vérifiez vos données avant de générer le document à signer.

Pour toute question, consultez nos outils digitaux ou contactez A3C. Les motifs de dispense admis sont présentés sur Service-Public.fr, la référence officielle pour vérifier les règles en vigueur.

Formulaire initial dispense – Complémentaire santé collective – volet salarié

Demande de dispense d’adhésion

Demande de dispense d’adhésion – Complémentaire santé collective

Consignes au salarié

0. Profil transmis par l’employeur

Identification de l’employeur

1. Identité et coordonnées du salarié

2. Données contractuelles communiquées par l’employeur

3. Régime frais de santé communiqué par l’employeur

4. Motif de dispense invoqué

5. Documents spécifiques à remettre à l’employeur

6. Information et déclaration du salarié

Formulaire salarié : comment le compléter ?