Formulaire initial dispense – Complémentaire santé collective – volet employeur

A3C, expert-comptable à Dunkerque

Fiche employeur

Complémentaire santé collective – paramétrage du régime

A3C – Votre Expert-Comptable
91 rue Jules Ferry – 59240 Dunkerque
philippe@duportail.fr
À compléter par l’employeur avant toute demande du salarié : le fichier JSON généré ici conditionne le formulaire salarié. Les champs marqués * sont obligatoires.

Ce formulaire employeur est la première étape de la procédure de dispense de mutuelle : il regroupe les informations de l’entreprise, la convention collective applicable et les paramètres de la complémentaire santé collective.

Fiche employeur – Complémentaire santé collective

Paramétrage du régime et données contractuelles du salarié avant toute demande de dispense.

V0.5.10 — encodage sécurisé et PDF isolé

Avant de commencer

Cette page doit être préparée par l’employeur avant que le salarié ne complète sa demande.
1. Identifiez l’entreprise avec son SIREN.
2. Vérifiez la convention collective et l’IDCC proposés.
3. Sélectionnez le représentant employeur issu des données officielles.
4. Complétez les données contractuelles du salarié et les caractéristiques du régime frais de santé.
5. Générez puis exportez le fichier JSON.
6. Transmettez au salarié le fichier JSON et l’adresse du formulaire salarié : https://a3c.fr/formulaire-initial-dispense-complementaire-sante-collective-volet-salarie/.
Guide employeur : https://a3c.fr/dispense-de-complementaire-sante-mode-demploi-employeur/

1. Identification de l’entreprise

Source : API Recherche d’entreprises de l’État.

Convention collective proposée

Le formulaire tentera de précompléter la convention et l’IDCC à partir des données officielles disponibles.

Représentant employeur issu d’une source officielle

Le nom et la qualité ne sont pas saisis librement : ils sont proposés à partir des représentants déclarés dans les données publiques de l’entreprise.

2. Salarié concerné – données contractuelles renseignées par l’employeur

Ces données seront exportées dans le profil JSON et apparaîtront en lecture seule dans le formulaire salarié.
À renseigner pour les contrats à durée déterminée ou de mission.

3. Régime frais de santé de l’entreprise

Le régime couvre soit l’ensemble des salariés, soit une ou plusieurs catégories objectives définies par l’article R. 242-1-1 du Code de la sécurité sociale.
Part de la cotisation du régime collectif financée par l’employeur. Préremplie à 50 %, minimum légal de principe pour la couverture collective obligatoire ; à adapter si le régime prévoit davantage.
À renseigner lorsque la cotisation n’est pas un simple montant fixe : indiquez la règle utilisée par le contrat (forfait, pourcentage du PMSS, tranche de salaire, etc.).
Le versement santé est une contribution de l’employeur destinée, dans certains cas prévus par les textes, à certains salariés en contrat court ou à temps très partiel qui ne sont pas affiliés au régime collectif et disposent d’une couverture individuelle responsable. Ce champ ne signifie pas qu’une dispense est automatiquement acquise.
Indiquez si le contrat de l’entreprise permet ou impose la couverture du conjoint / des enfants du salarié.

4. Dispenses facultatives prévues par l’acte

Les dispenses de droit restent régies par les textes. Les cases ci-dessous concernent les cas dont l’ouverture dépend de l’acte instituant le régime.

5. Documents remis au salarié

6. Attestation de l’employeur

Ville de l’établissement identifié par le SIRET.

Formulaire employeur : à quoi sert-il ?

Les données saisies dans ce formulaire alimentent ensuite le formulaire que le salarié complète de son côté. Elles sont conservées dans un profil employeur, ce qui évite de ressaisir les mêmes informations à chaque demande.

Retrouvez nos outils digitaux ou contactez A3C pour être accompagné dans cette démarche. Les règles de dispense d’affiliation sont rappelées sur Service-Public.fr, la référence officielle pour vérifier les règles en vigueur.

Formulaire employeur de dispense de mutuelle du cabinet A3C

Conception et réalisation Classe 7